Roseli Ribeiro, da Redação do Diário de Notícias
O Tribunal de Justiça de São Paulo acolheu o recurso de um consumidor para obrigar o plano de saúde a cobrir as despesas realizadas com tratamento odontológico. O recorrente afirmou que, em regime de emergência, foi necessária a realização de cirurgia de correção odontológica, e o plano de saúde se recusou a custear o valor gasto de R$ 13 mil. O magistrado rejeitou o pedido por entender que o plano de saúde não era obrigado a dar cobertura a riscos não previstos no contrato.
O segurado recorreu ao Tribunal paulista sustentando a reforma da sentença com amparo no Código de Defesa do Consumidor, pois as cláusulas limitativas de cobertura podem ser consideradas como abusivas, por excluir serviços que deveriam necessariamente constar da relação.
Para o relator, Testa Marchi, da 10ª Câmara de Direito Privado, a prestação de serviços médico-hospitalares está sujeita à lei consumerista, e as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, “não podendo os procedimentos sofrer limitações quando o que se objetiva proteger é a saúde”, ressaltou o desembargador. De acordo com o processo, a cirurgia de correção maxilar visava o restabelecimento das funções de respiração, mastigação, deglutição e fala do paciente.
Ao se recusar a fazer o reembolso o seguro saúde argumentou que a cirurgia seria odontológica e não médica, e que despesas odontológicas não tinham cobertura naquele plano.
A Câmara acolheu o recurso do segurado obrigando ao plano de saúde a realizar o reembolso das despesas, pois não poderia vingar o argumento de que o procedimento tinha natureza odontológica e não médica.
Apelação 426.025-4/5-00,
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